Uw gegevens
dhr.
mvr.
email
Burgelijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Weduwe/weduwnaar
Gescheiden
Huishouden
Alleenwonend
Samenwonend paar zonder kind(eren)
Samenwonend paar met kind(eren)
Overige
Woonsituatie
Eensgezinswoning
Appartement/Flat
Aanleunwoning
Woonzorgcomplex
Seniorenwoning
Overig/onbekend
Situatie
Eigen woning
Huurwoning
Machtiging
Hierbij machtig ik Wonen plus Welzijn tot wederopzegging voor een autmatische incasso (per kwartaal) van dit abonnement van mijn rekening:
Ja, ik ben woonachtig in Langedijk en wil graag dit Thuisabonnement nemen;
€ 4,00 per maand
€ 2,00 per maand - Abonnement WBVL
€ 2,00 per maand - Abonnement Ymere (voorheen Goed wonen)
€ 2,00 per maand - Abonnement Woonwaard
€ 2,00 per maand - Abonnement Habion, complex Grenswoude/Zuid-Scharwoude
Verstuur